보툴리늄 필러 임상해부학 by 서구일 (4)

대칭은 심미적인 측면에서 중요한 요소이다.
대칭적인 얼굴은 비대칭적인 얼굴보다 더 아름답게 보인다.
1) 오른쪽 얼굴이 왼쪽보다 더 길게 나타나는 것
2) 왼쪽 얼굴이 오른쪽 얼굴보다 더 넓은 것

한국인에서 눈꺼풀틈새는 형태학적으로 다르며 흔히 눈의 모양을 결정한다
눈꺼풀틈새는 좁고 비스듬하며 눈구석주름(내안각주름)과 함께 부어있는 모양의 눈꺼풀을 가진다.

눈꺼풀주름은 여성이 더 많이 나타난다. 

미간점은 최대머리높이의 2/3보다 조금 아래, 코밑점은 미간점 높이의 1/2보다 조금 아래, 입술중간점은 아래얼굴높이의 1/3보다 조금 아래에 있기 때문에 한국인이 서양인보다 아래턱이 더 작아보인다는 느낌을 줄 수 있다.

10. 노화의 해부학
피부는 진피의 콜라겐과 엘라스틴이 줄어들고 피부의 보습을 담당하는 히알루론산이 감소하면서 진피는 얇아지고 건조해지며 탄력이 떨어지고 주름이 많아진다.

지방층은 accumulation(mouth and jaw) 와 atrophy(forehead and cheeks)가 일어난다.
지방의 구획 사이가 넓어지고 아래 방향으로 이동하여 지방재분포가 생기는데 이는 코옆팔자주름과 턱처짐을 일으킨다.
제일 깊은 곳의 뼈도 재흡수가 일어나 atrophy가 생긴다. 
눈확은 넓어지고 위턱과 아래턱은 줄어들어 당겨진다.



2. 보툴리눔 해부학

1. 서론
주름은 표정주름과 고정주름으로 나뉜다.
- 고정주름 : 골주름(깊은 주름) / 피부 표면의 잔주름
- 표정주름 
- 표정주름이 점점 심해지다가 피부 표면의 잔주름으로 자리잡고 더 진행되면 주름 밑의 연조직이 꺼지면서 골주름으로 변하게 된다.
- 이마, 미간, 눈가, 콧등, 입술주름, 목세로주름
- 불가 ) 코옆, 입옆팔자주름, 미간 골주름, 목가로주름, 손목주름
(horizontal infraorbital wrinkles, zygomatic wrinkles, nasolabial fold, perioral expression wrinkles at cheek, transverse neck wrinkle)
- 1. 피부 표면에 부착된 표정근육이 마비되어 피부가 덜 당겨지니까 잔주름이 좋아진다
2. 표정근육 마비에 따른 이차적인 림프순환부전에 의한 부종
(표정근육이 움직이지 않게 되면 피부가 살짝 부으면서 잔주름이나 모공이 펴진다)
- 보툴리눔 리밸런싱
얼굴표정근육은 다른 근육과 달리 근육섬유가 직접 진피에 부착되어 있기 때문에
얼굴표정근육이 수축하는 경우, 즉 웃거나 울거나 찡그릴 때 표정주름이 생성되는 것이다.
피부 노화에 의해 탄력이 떨어지면 표정근육의 수추에 의해 원상회복되지 않아 주름으로 영구히 남는다
얼굴표정근육은 근막에 의해 분리되어 있는 것이 아니라 각 근육섬유가 서로 복잡하게 연결되어 SMAS를 형성하는 것이 특징이다.

<보툴리눔 주름제거술>
1) 눈가쪽주름 Crow’s feet 12U 
한국인에서 눈둘레근은 가쪽눈구석에서 평균 3.1cm까지 가쪽으로 뻗어있다
한 포인트당 2U씩
한쪽얼굴당 6~8U이 표준용량이다
가쪽눈구석에서 1.5~2츠 에 한 포인트씩!!
2) 눈밑주름 skin 0.2cc (2.5U)
안쪽눈구석밑주름, 가쪽눈구석밑주름으로 나뉜다.
눈밑가로주름 – 웃을 때 입꼬리를 올리는 큰광대근에 의해 광대쪽 연조직이 위로 밀리면서 형성되는 주름
안쪽눈구석 세로주름은 눈둘레근에 의해 형성되기에 완화 가능하다.
3) 이마주름 12U
눈썹활에서 약 3.5cm위에서 V자 모양으로 나뉘어 있으므로 중간 윗부분은 근육섬유가 아닌 근막인 경우가 많다.
이마근의 중간 위쪽은 V자로 약간 꺼져 있는 형태로 이 부위에는 보튤리늄 독소를 소량 주사하거나 안해도 된다.
- 눈꺼풀처짐, 눈썹처짐이 있는 경우 절반 이하로 주사한다.

4) 미간주름
이마근, 눈살근, 눈썹주름근
눈썹주름근은 눈썹을 밑으로 내리고 안으로 모으는 역할을 하므로 찡그리면 미간 사이에 세로주름을 형성한다.
눈썹주름근은 깊은 층에 위치하기 때문에 이마근을 젖혀야 이마뼈에 바로 부착된 근육을 확인할 수 있다.

*눈꺼풀처짐, 안검하수 palpebral ptosis
Corrugator를 마비시키기 위한 보톡스가 눈확가로막을 통해 눈꺼풀올림근에 확산되어 눈꺼풀올림근이 부분적으로 마비되기 때문이다.
A 교감신경흥분제 점안액, 하루 3-4회 넣어줄 것
Muller m은 눈꺼풀올림근과 눈꺼풀결막사이에 위치하고 있으며 눈꺼풀올림근 작용에 보조작용을 한다.
이 근육에는 교감신경이 분포한다.
A 교감신경흥분제인 0.5% iopidine 점안액, 흡수된 apraclonidine이 눈꺼풀판근에 즉시 작용하여 위눈꺼풀을 1~2mm 올릴 수 있다.


5) 콧등주름 bunny lines 6U
웃거나 찡그릴 때 콧대 양 옆과 콧등 가운데에 세로로 잡히는 주름
Nasalis m.
콧대 옆에 잡히는 주름은 LLSAN과 ooc의 부가적인 medial muscular band에 의해 생긴다.

6) 화살코
7) 잇몸웃음 gummy smile
위입술을 위로 당기는 근육은 LLSAN, LLS, Zmi
과도한 작용으로 웃을 때 잇몸이 많이 보일 수 있다.
위입술콧방울올림근은 코뿌리 부근 위턱뼈 이마돌기와 이마뼈 위턱돌기에서 일어나 아래로 길게 달리는 근육
입둘레근 중심 안쪽 부분과 콧방울, 콧방울 인접 피부에 부착
윗입술 중간 부위를 위로 당길 뿐 아니라 콧방울을 위가쪽으로 당긴다.
웃을 때 코옆팔자주름의 안쪽 1/3 형성에 관여, 코끝을 아래로 당긴다
 윗입술을 올리는 세 근육의 과도한 수축을 보튤리눔독소로 약화시키는 것이 원칙
 하지만 위입술올림근이나 작은광대근이 전부 약화되면 웃을 때 어색하게 보일 수 있기 때문에, 위입술콧방울올림근의 일부만 마비시키는 쪽으로 주사해야 한다. 콧방울의 위모서리에 맞춰 바로 옆 부위에 얕게 1~2U